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Formulaire destiné aux pro de santé
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NOTIFICATEUR :
Nom
Prénom
Qualification/spécialité
Téléphone
E-mail
PATIENT :
Nom (première lettre)
Prénom (première lettre)
Sexe
Masculin
Féminin
Date de naissance
Poids
Taille
Patiente enceinte :
Patiente enceinte :
Oui
Non
- Si oui, date des dernières règles :
date des dernières règles :
Patiente allaitante :
Patiente allaitante :
Oui
Non
Pour le nouveau-né : préciser si le médicament a été pris :
Pour le nouveau-né : préciser si le médicament a été pris :
Par lui-même
par sa mère : pendant la grossesse : trimestre
pendant l’allaitement
Autres informations :
Autres inforamtion:
Consommation d’alcool
Consommation de tabac
Consommation de drogues
Régime alimentaire
Radiothérapie
Implants
Contraception hormonale
Autres
Autres inforamtion Text
Antécédents du patient :
Antécédents du patient :
MEDICAMENTS :
Nom commercial
N° Lot
Posologie et voie d’administration
Date du début d’administration
Date de fin d’administration
Indication
Suspecté dans la survenue de l’effet indésirable :
Suspecté dans la survenue de l’effet indésirable :
Non
Oui
Sans avis
Médicament concomitants
Numbers des Médicaments :
Number de Médicament
1
2
3
4
Nom commercial (DCI) 1 concomitants
Posologie et voie d’administration1 concomitants
Date du début d’administra- tion
Date de fin * d’administra-tion
Indication
Nom commercial (DCI) 2 concomitants
Posologie et voie d’administration1 concomitants
Date du début d’administra- tion
Date de fin * d’administra-tion
Indication
Nom commercial (DCI) 3 concomitants
Posologie et voie d’administration1 concomitants
Date du début d’administra- tion
Date de fin * d’administra-tion
Indication
Nom commercial (DCI) 4 concomitants
Posologie et voie d’administration1 concomitants
Date du début d’administra- tion
Date de fin * d’administra-tion
Indication
DESCRIPTION DETAILLEE DE (S) L’EVENEMENT(S) ET DE SON/LEURS EVOLUTION(S) :
Evénement
Date de survenue :
Durée :
Nature et description :
Médicaments utilisés pour traitement de l’évènement indésirable :
Gravité
Evolution
Condition de Survenue
Gravité
Hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation
Incapacité ou invalidité permanente
Mise en jeu du pronostic vital
Décès
Anomalie ou malformation congénitale
Non grave
Evolution
Guérison sans séquelle
Guérison avec séquelles
Guérison en cours
Sujet non guéri
Décès dû à l’effet
Décès sans rapport avec l’effet
Inconnue
Condition de Survenue
Conditions normales d’utilisation
Erreur médicamenteuse
Mésusage
Surdosage
Abus
Autre
Disparition de(s) effet/évènement(s) indésirable(s) à l’arrêt du médicament :
Disparition de(s) effet/évènement(s) indésirable(s) à l’arrêt du médicament :
Oui
Non
Non applicable
Réapparition de(s) effet/ évènement(s) indésirable(s) à la reprise du médicament :
Réapparition de(s) effet/ évènement(s) indésirable(s) à la reprise du médicament :
Oui
Non
Non applicable
Coordonnées du déclarant
Nom et prénom :
Etablissement
Poste / Service, Direction :
Tél
E-mail
Envoyer
